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 ） Allergy（アレルギー） No allegy（無） Have allegy（有） (medicine/food/animal/othe…

頸がん 松丸小児科アレルギー科クリニック 住所北栄一丁目3番34号201 電話番号047-390-0065 実施している予防接種ロタテック、BCG、…

○ ○ 松丸小児科アレルギー科クリニック 北栄１－３－３４－２０１ 390-0065 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ …

発作・てんかん・アレルギー・必要な医療的ケア等 その他、気になること 年 月 日記入 記入者( ) 生 活 ❽ （ ２ ） 移動 ）支援…

記 事 項 （アレルギー等） 利用事由 １ 疾病 ２ 出産 ３ 看護 ４ 冠婚葬祭 ５ 仕事 ６ 出張 ７ 育児疲れ ８ その他（ …

けた当日は、副作用やアレルギー反応が出る恐れがありますので、ご利 用はご遠慮ください。 ・お子さんが幼稚園等に通園していて、在籍している学級が感染症等で学級…

（ ヶ月） ・アレルギー：なし・あり→（ ） ・発育状況：首がすわる（ ヶ月）、寝返り（ ヶ月）、玩具をにぎる（ …

中耳炎 ・アレルギー（ぜんそく・アトピーなど） ・その他（ ） …

う。 Q．アレルギーが心配です。 A. 自己判断で卵など特定の食品を制限すると、必要な栄養がとれなくなることもあり、赤ちゃんの成 長・発達…

の 病 気 アレルギー 無 ・ 有（ ） 喘息 無 ・ 有（ 歳より・発作の…

）・ いいえ ④アレルギーの有無 ： 有（種類： ）・ 無 ⑤ケアや食事の際に配慮が必要な場合は記入してください。 （ ） ⑥その他心配事等があれば記…

）・ いいえ ④アレルギーの有無 ： 有（種類： ）・ 無 ⑤ケアや食事の際に配慮が必要な場合は記入してください。 （ ） ⑥その他心配事等があれば記…

チルマロン酸血症 アレルギー疾患 食物アレルギー 先天異常 先天奇形症候群 染色体異常

） 既往歴（ ） アレルギー 無 有（ 薬品 食品 動物 その他（ ））⇒別途、詳しく書類にご記入いただきます。 言葉・遊びについて （０〜５歳児対象） 人…