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501 ※認定番号 現在の受給者氏名・住所・生年 月日等を記入してください。 高校生相当年齢・大学生相当 年齢の児童を養育している場合 ⇒「増額」 ※ただし、高…

同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で可） ☑同上 有・無 有・無 監護(相当) 関係 前年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で…

nt status（現在の形態） Weaning Food （どろどろ） / Solid Food （固形食） / Infant Food（幼児食） Appet…

に同じ １月１日現在 の住所地 □同上 □左に同じ 子 ど も フ リ ガ ナ ウラヤス イチロウ 生年月日 平成26年 ４月 １日 氏 …

同じ 本年１月１日 現在の住所地 ☑同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 8 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 ☑同…

書』も必要です。） 現在児童手当または特例給 付を受けている ・高校生相当年齢の児童が別居の場 合は、『別居監護申立書』 ・H14.4.2～H18.4.1の間に…

関係 前年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で可） ☑同上 ☑左に同じ 加入している 公的年金制度 の種別 　ア．厚生年金保険 　　　 右の共済組合…

令和 　年　　月 現在の受給者氏名・住所・生年 月日等を記入してください。 出生の場合⇒「増額」 下記【減額した理由】に当てはま る児童がいる場合⇒「減額」 …

同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で可） □同上 □左に同じ 有・無 有・無 監護(相当) 関係 前年１月１日 現在の住所地 （市区町村名…

に同じ １月１日現在 の住所地 □同上 □左に同じ 子 ど も フ リ ガ ナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 氏 …

同じ 本年１月１日 現在の住所地 □同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 □同上 …

同じ 本年１月１日 現在の住所地 □同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 □同上 …

何か思い当たること、現在心がけていることなど、ありましたらお書きください。】 【今までにかかった主な病気など】 ・はしか ・気管支炎 …

取ります。 ② 現在、平日の夕方、及び、土曜日は大変混み合っており、予約が取りにくくなっています。場合 によっては、所属園を遅刻・早退しての来所を担当者から…

） ※現在の身長（ ㎝）、体重（ ㎏） （R 年 月） 【生活習慣】 ・食事： 量（よく食べる・普通・食が細い）、好き嫌い（…

・通所施設 在宅等（現在の状況を記入） 有期 事由・年月 障 害 浦安中央高校 浦安中央小学校 浦安中央保育園 7年4月まで 有 無 有 無 有 無 同居 同居…

いて 0 歳児対象 現在の形態 初期食 中期職 後期食 完了食 幼児食 食欲 よい 普通 ムラがある あまり食べない 今までの食事で発疹が出たり、下痢をしたりし…

関係 前年１月１日 現在の住所地 ☑同上 （市区町村名までの記入で可） ☑左に同じ （市区町村名までの記入で可） 加入している 公的年金制度 の種別 　ア．厚生…

同じ 本年１月１日 現在の住所地 □同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 前年１月１日 現在の住所地 □同上 （市区町村…

日 年 月 日 【現在の本人の状況】 手 帳 情 報 ❺ 手帳の種類 程度 障がい名・診断内容・状態等 障害支援区分 所属 学校等（ ） 勤務先（ ） 通所 …