IPV) 1期初回(1回目・2回目・3回目)・1期追加 BCG B型肝炎 1回目・2回目・3回目 四種混合 1期初回( 1回目・2回目・3回目 )・1期追加 二…
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請分 のみ記載) 1回目 年 月 日 円 2回目 年 月 日 円 3回目 年 月 日 円…
領収額(税込) 1回目 年 月 日 円 2回目 年 月 日 …
類 回数(例:初回 1回目) 接種予定日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 …