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生年月日 ２回 予防接種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D （年齢） メーカー又は製剤名 /ロット Manufacturer or…

浦安市予防接種依頼書交付申請書について 定期予防接種は、住民票のある市町村で接種することが原則ですが、やむを得ない事情 がある場合、他市町村で接種することができ…

予防接種の保護者(親権者)以外の同伴について 保護者(親権者)からの委任状に基づき、保護者以外の方の同伴が認められます。同伴 者は、普段からお子様の健康状態を…

◇ 浦安市 予防接種実施医療機関名簿 ◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ Ｂ型 肝炎 Hib…

4 条) 浦安市予防接種費用助成金支給申請書 令和 年 月 日 浦安市長 あて 申請者(保護者) 住所 浦安市 続柄 氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受け…

市長期療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸しましたが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため…

用できません。 ・予防接種を受けた当日は、副作用やアレルギー反応が出る恐れがありますので、ご利 用はご遠慮ください。 ・お子さんが幼稚園等に通園していて、在籍し…

マウイルス感染症の予防接種後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であると診断された者であって、当該診療に係る治…

横向き寝 予 防 接 種 四種混合 1回 年 月 三種混合 ポリオ 1回 年 月 2回 年 月 2回 年 月 3回 年 月 3回 年…

ＨＰＶワクチン 予防接種を受け た年月日及び申 請金額（各申請分 のみ記載） １回目 年 月 日 円 ２回目 年 月 日 …

対象者該当理由書 予防接種法施行令第１条の２第２項の規定に基づき長期にわたり療養を必要とする疾 病等の特別の事情により定期接種を受けることができなかった者が，今…