月 日 入 院 総医療点数 患者負担額 点 円 公 費 負 担 額 有( 円)・無 食事療養費 …
ここから本文です。 |
月 日 入 院 総医療点数 患者負担額 点 円 公 費 負 担 額 有( 円)・無 食事療養費 …
設等への入所若しくは入院 ケ.児童と同居しなくなった (単身赴任の場合を除く) コ.その他( ) (ふりがな) 氏名 ア.出生 イ.その他( …
設等への入所若しくは入院 ケ.児童と同居しなくなった (単身赴任の場合を除く) コ.その他( ) (ふりがな) 氏名 ア.出生 イ.その他( …
設等への入所若しくは入院 ケ.児童と同居しなくなった (単身赴任の場合を除く) コ.その他( ) (ふりがな) 氏名 ア.出生 イ.その他( …
設等への入所若しくは入院 ケ.児童と同居しなくなった (単身赴任の場合を除く) コ.その他( ) (ふりがな) 氏名 ア.出生 イ.その他( …
の他の治療 (5) 入院 2 医療手当の給付については、予防接種法施行令(昭和23年政令第197号。以 下「政令」という。)第11条の規定を準用する。ただし、政…
正午までです。 ⑤入院治療を要する児童や伝染性の疾病又はそのおそれがある児童等 は利用することができません。 ⑥施設の利用中に体調が悪くなった場合は、利用を…
・ その他 入院 無 ・ 有(病名 歳 月) 常 用 薬 喘息・アトピー性皮膚炎・けいれん等で、常…
由 ・里帰り 長期入院 ・その他( ) 依頼先 市町村区名 または医療機関名 滞在先の住所・ 世帯主名 〒 - 滞在先電話番号 滞 在 予 定 期 間 令和 …