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9 件中 1 - 9 件目を表示中
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2024年3月28日

償還払い申請書 (PDF 130.2KB) pdf

償還払い】 第11号様式(第12条第3項) 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 (〒279- ) 住 所 申請者 …

2024年3月28日

償還払い申請書(記入例) (PDF 162.2KB) pdf

償還払い】 第11号様式(第12条第3項) 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 (〒279-0000) 住 所 浦…

2023年2月27日

償還払い申請前確認リスト (PDF 178.2KB) pdf

償還払い申請前確認リスト 10割負担の領収書は ありますか (装具・眼鏡含む) 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも 2割or3割負担 はい…

2023年2月24日

償還払い郵送申請の流れ (PDF 372.6KB) pdf

家庭等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が2割(20%)もしくは3割(30%)か ≪10割(100%)の場合、まず保険組合への申…

2020年6月3日

償還払い郵送申請の流れ (PDF 399.7KB) pdf

家庭等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が2割(20%)もしくは3割(30%)か ≪10割(100%)の場合、まず保険組合…

2022年11月29日

浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号) (PDF 84. pdf

感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 令和 年 月 日 浦安市長 殿 (被接種者情報)※申請…

2022年11月29日

浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号) (PDF 168.8K pdf

感染症に係る任意接種償還払い申請書 令和 年 月 日 (あて先) 浦安市長 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申 …

2024年3月29日

【記入例】子ども医療費助成金交付申請書 (PDF 169.6KB) pdf

浦安 花子 【償還払い】 受給者番号 0612345 左記記載内容 に変更がある 場合は、こど も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合…

2024年4月30日

子ども医療費助成金交付申請書 (PDF 171.8KB) pdf

護者氏名 【償還払い】 受給者番号 左記記載内容 に変更がある 場合は、こど も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合、 助成金交付は…