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ご指定の口座に支払う予定です。

状況の確認時に面接日程を調整させていただきます。 面接当日は、お子さんとご一緒に施設にお越しくださ い。２回目以降の利用の場合も申込時にご家庭やお子 さんの状…

）、（3） ⑨　生活スケジュール（平日、休日、週間、年間） ⑩　フォト記録（あの日、あの時…） ⑪　育ちの変化 成長の記録 ⑫　乳幼児期の記録（療育の記録、保育…

歳） 出 産 ( 予 定 ) 日 年 月 日 退院(予定 )日 年 月 日 出産(予定)施設名 利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） …

３月 31日までを予定 ５．監護、生計同一又は生計維持の状況（該当するものに○） （１）生活費等を負担するなど、児童を養育している。 （２）別居してい…

い。 受給者の転出（予定）日、児童を監 護しなくなった日（離婚日・別居日） など、消滅事由の発生年月日を記 入してください。 消滅した事由１・２をの いずれかを…

年 月 日までを予定 ５．監護、生計同一又は生計維持の状況（該当するものに○） （１）生活費等を負担するなど、児童を養育している。 （２）別居してい…

関名称・講座 日程・受講料が記載さ 　れてるパンフレット等） 支 給 決 定 ・ 口 座 振 込 ・　一般教育訓練用の教 　　育訓練給付金支給 　　要件…

先電話番号 滞 在 予 定 期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 希 望 す る 予 防 接 種 予防接種の種類 回数（例：初回 1 回目） 接種予定…

宿題、何時からやる予定？ → ◯時までなら、お母さん手伝えるよ ソン・トク → ◯時までに終われば１ポイントおまけ ほらぁ！お友だち待ってるでしょ！？ → あ…

自宅： 携帯： 接種予定 医療機関 ・主治医の理由書（ 有 ・ 無→主治医の理由書を添えて申請） ・対象期間及び対象年齢確認（ＢＣＧは４歳未満,４種混合は１５歳…

○病歴 ❸ ○生活スケジュール ❾ 【独自使用欄】事業者が独自に必要な情報について、追加で記載してください。

6時 【キャンセル・日程変更のお問い合わせ】 電話 047-352-5350（病棟直通）月～金 9時～ 16時、土 9時～ 13時 ※お産のための電話となってい…

）（2）（3） 生活スケジュール フォト記録 育ちの変化 ７ ８ ９ １０ １１ 乳幼児期の記録 学齢期の記録 青年・成人期の記録 やり取りシート 支援シート …