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。 児童手当 額改定認定請求書 額 　改 　定 　届 記入例 6 9 10 うらやす　たろう 浦安　太郎 浦安市猫実１－１－１ 電話　047　（　351　）　1…

偶者氏名 児童手当 認定請求書 年 月 日 職業 ア．被用者（会社員等） ウ．被用者ではない イ．公務員（勤務先： ℡ ） ア．被用者（会社員等） ウ．被用者で…

おり、請求します。 認定番号 ※太枠内をご記入ください 以下、支給対象児童（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるお子様） フリガナ 請求者（生計…

処理用備考欄 入力 認定番号 有・無 支給開始月 児童数 手当月額 受　給　資　格　の　確　認　に　係　る　同　意 　受給資格の有無及び審査をするために必要な個…

　10 備 考 ※認定・改定・ 却下年月日 ※認定・改定 年月 ※手当月額 令和　・　・ 令和　・　・ 3歳未満分 3歳以上分 ※読合せ※入力 ※発送 ク．児…

　年　　月 額改定認定請求書 額 　改 　定 　届 ※ 認 定・ 改 定・ 却 下 加入している 公的年金制度の 種別 ア．死亡した イ．監護しなくな…

ている 方は「額改定認定請求書」の提出 が必要です。 はい いいえ はい はい いいえ いいえ いいえ はい ＋ 中学生以下の児童を養育し ている 高校生相当年…

氏名 浦安 太郎 ※認定番号 記入例

入してください。 ※認定番号 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、施設等に入…

－１ 浦安 一郎 ※認定番号 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、施設等に入…

者） 住所 氏名 ※認定番号

ります。 ≪支払前に決定通知を送付いたします。≫ ○ ただし、医療費が高額（概ね21,000円以上）の方は、 支払いが遅れる場合がありますのでご了承ください。 …

確認年月日 令和 ※認定番号 （宛先）浦安市長 受 給 者 生 年 月 日 昭和 平成 令和 ８ の 場 合 に お け る 児 童 の 氏 名 消 滅 事 由…

確認年月日 令和 ※認定番号 （宛先）浦安市長 ・9 該当する ものを○ で囲んで ください 該当する事由に ○を付けてくださ い。 受給者の転出（予定）日、児…

される「療養 費支給決定通知書」の提出が必要です。 ※申請の前に領収書の写しを保管してください。 （療養費支給決定通知書…＜A＞をご用意後） ＝保険組合が負担す…

取得証明書 支 給 決 定 ( 翌 月 中 旬 ～ ) 支 給 開 始 単 位 取 得 ・ 修 了 ・　戸籍謄本又は抄本 及び住民票の写し 　（入学時及び…

令和 年 月 額改定認定請求書 額 改 定 届 ※ 認 定・ 改 定・ 却 下 加入している 公的年金制度 の種別 ア．死亡した イ．監護しなくなった ウ．生計…

ります。 ≪支払前に決定通知を送付いたします。≫ ○ ただし、医療費が高額（概ね21,000円以上）の方は、 支払いが遅れる場合がありますのでご了承ください。 …

(※⁵)所得に応じて決定されます。 ◆既に児童扶養手当受給資格者として認定を受けている方は、原則、申 請は不要です。 ◆それ以外の方は、児童扶養手当を受給す…