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があり、高校生相当年齢（18歳到達後の最初の3月31日まで）までのお子様を養育している方に支給されます。父母がともに児童を養育している場合は、原則として所得が高…

族年金、障害年金、老齢年金、労災年金、遺族補償などをいいます所得制限限度額 税法上の扶養 親族などの数 本人の所得額 （全部支給） 本人の所得…

から高校3年生相当年齢までの子どもの医療費：子ども医療費助成金交付申請書 ひとり親家庭の医療費：ひとり親家庭等医療費等助成申請書 手続き方法は添付の「償…

注記：高校生相当年齢の方は、高校に通っていなくても対象になります 注記：1カ月検診は保険診療外となるため、助成対象外です対象年齢 高校3年生相当年齢までの…

氏名 個人番号 生年月日 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 電話番号 名義人 （カタカナ）支払金融機関 □ 公金受取口座を利用する（該…

ヤス イチロウ 生年月日 平成26年 ４月 １日 氏 名 浦安 一郎 個 人 番 号 保護者との 続 柄 子 …

児 童 ア．厚生年金保険 イ．国民年金 ※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立…

様） 続 柄 生年月日 居住 関係 有・無 生計 関係 同一・維持 有・無 氏名 浦安　一郎 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 14年　８月…

リ ガ ナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 氏 名 個 人 番 号 保護者との 続 …

までの記入で可） 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 □同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 住所 …

個人番号 続柄 生年月日 児童の氏名 うらやす いちろう 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 子 平成 令和 ６年 ８月 16日 浦…

　　　　） ア．厚生年金保険 イ．国民年金 ※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私…

記入で可） 8 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 ☑同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 9 8 …

※²) 遺族年金、老齢年金、労災年金、遺族補償などの障害年金以外の公的年金等や障害厚生年金 （３級）のみを受給している方。 障害基礎年金等を受給しているひ…

記入で可） 8 生年月日 前年１月１日 現在の住所地 ☑同上 （市区町村名までの記入で可） □左に同じ （市区町村名までの記入で可） 9 8 …

氏 名 生 年 月 日 平成・令和 年 月 日 診療（調剤）月 年 月分 医 療 区 分 1．医科…

受 給 者 生 年 月 日 昭和 平成 令和 ８ の 場 合 に お け る 児 童 の 氏 名 消 滅 事 由 の 発 生 し た 年 月 …

受 給 者 生 年 月 日 昭和 平成 令和 ８ の 場 合 に お け る 児 童 の 氏 名 浦安 一郎 消 滅 事 由 の 発 生 し …

個人番号 続柄 生年月日 児童の氏名 平成 令和 年 月 日 平成 令和 年 月 日 平成 令和 年 月 日 児童の住所 〒 ２．別居し…

名 浦安 花子 生年月日 平成15年４月２日 加 入 医 療 保 険 保険 者名 健康保険組合・全国健康保険協 会 千葉県国民健康保険・…