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浦安市子ども医療費の助成に係る医療機関証明書 （PDF 75.5KB） pdf
浦安市子ども医療費の助成に係る医療機関証明書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 (保険医療機関等) …
児童手当・子ども医療費助成に係るオンライン申請（主に出生・転入した方へ） html
子ども医療費助成金交付申請書 （PDF 171.8KB） pdf
浦安市子ども医療費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり医療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。…
子ども医療費助成受給券交付申請書 （PDF 80.7KB） pdf
にある場合は、子ども医療費助成受給券の申請は完了しておりません。 ※上記不足書類を添付のうえ、浦安市役所こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次…
子ども医療費助成受給券交付申請書 （PDF 153.9KB） pdf
にある場合は、子ども医療費助成受給券の申請は完了しておりません。 ※上記不足書類を添付のうえ、浦安市役所こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次…
【記入例】子ども医療費助成金交付申請書 （PDF 169.6KB） pdf
浦安市子ども医療費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり医療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 …
浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 （PDF 130.2KB） pdf
浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279- ） 住 所 申請者 氏 名 電話番号 次のとおり浦安市ひとり親家庭…
【記入例】子ども医療費助成受給券交付申請書 （PDF 184.1KB） pdf
にある場合は、子ども医療費助成受給券の申請は完了しておりません。 ※上記不足書類を添付のうえ、浦安市役所こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次…
【記入例】浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 （PDF 162.2KB） pdf
浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279-0000） 住 所 浦安市猫実１－１－１ 申請者 氏 名 浦安 一郎…
【記入例】浦安市子ども医療費助成受給券交付申請書 （PDF 199.6KB） pdf
にある場合は、子ども医療費助成受給券の申請は完了しておりません。 ※上記不足書類を添付のうえ、浦安市役所こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次…
償還払い申請書 （PDF 134.9KB） pdf
浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279- ） 住 所 申請者 氏 名 電話番号 次のとおり浦安市ひとり親家庭…
同意書 （PDF 66.3KB） pdf
定め、 １．子ども医療費助成 ２．ひとり親家庭等医療費等助成 の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 …
同意書 （PDF 66.3KB） pdf
定め、 １．子ども医療費助成 ２．ひとり親家庭等医療費等助成 の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 …
償還払い申請前確認リスト （PDF 164.3KB） pdf
書類 領収書に高額な医療は ありますか （同じ月で21,000円以上） はい （高額な医療に該当する） 今月は申請不可 ⇒来月以降の申請をお願いします。 ※今月…
償還払い郵送申請の流れ （PDF 477.1KB） pdf
【子ども医療費助成・ひとり親家庭等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が２割（20％）もしくは３割（30％）か ≪10割（100％…
償還払い申請書（記入例） （PDF 167.0KB） pdf
浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279-0000） 住 所 浦安市猫実１－１－１ 申請者 氏 名 浦安 一郎…
【記入例】同意書 （PDF 74.4KB） pdf
定め、 １．子ども医療費助成 ２．ひとり親家庭等医療費等助成 の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 …
【記入例】同意書 （PDF 74.4KB） pdf
定め、 １．子ども医療費助成 ２．ひとり親家庭等医療費等助成 の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 …
