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算高額療養費について該当確認をする必要があるため、支給（または不支給）決定通知書が必要です 加入している健康保険組合から「附加給付金」が支給される場合 健康保険…

件） 次のいずれかに該当し、18歳に達する日以後最初の3月31日までの児童（政令で定める程度の障がいがある場合は、20歳未満まで）を養育している父または母、もし…

帯で、次のいずれかに該当し、18歳に達する日以降の最初の3月31日までの児童（政令で定める障がいがある場合は、20歳未満まで）を養育している父母または養育者の方…

親で、次のいずれにも該当する方 母子・父子自立支援プログラムの策定などを受けている方 当該教育訓練給付金を受けることが適職に就くために必要であると認められる方…

B） 注記：以下に該当する場合は、ご注意ください 令和6年度の現況届の審査にて、所得超過などを理由に資格喪失となった方は、拡充後の児童手当を受給するために、…

※児童との関係 で、該当する場 合に○印 2 1 1 うらやす　じろう 浦安　二郎 同上 加入している 公的年金制度の 種別 氏名 ふりがな 昭和 平成 ・未成…

受取口座を利用する（該当の場合、□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒279-8501 浦安市 猫実１丁目１番１号 ☑左に同じ 本年１月１日 現在の…

※児童との関係 で、該当する場 合に○印 2 1 1 うらやす　いちろう 浦安　一郎 同上 提 出 年 月 日 ※受付確認年月日 ・未成年後見人 ・父母指定者 …

受取口座を利用する（該当の場合、□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒279-8501 浦安市　猫実１丁目１番１号 ☑左に同じ 本年１月１日 現在の…

受取口座を利用する（該当の場合、□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒 浦安市 □左に同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で可）…

はい （高額な医療に該当する） 今月は申請不可 ⇒来月以降の申請をお願いします。 ※今月転出の場合、特例で受付します。 いいえ （翌月以降） いいえ 高額な医療…

計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） ふりがな 氏名 1 平成 ・ 令和 年 私は、以下に記載する者（注）について、監護に相当する日常生活上の世話及び必…

計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 通学先（学生の場合のみ） 卒業予定時期 （学生の場合の…

別居の理由について（該当するものに○） （１）仕事の都合上、単身赴任をしているため （２）児童の進学、通学のため （３）里帰り出産のため （４）その他（ ） ４…

別居の理由について（該当するものに○） （１）仕事の都合上、単身赴任をしているため （２）児童の進学、通学のため （３）里帰り出産のため （４）その他（ ） ４…

※児童との関係 で、該当する場 合に○印 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 　年　　月 …

出先 電話 （ ） 該当する ものを○ で囲んで ください 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。 ２． 受給資格者に周知するこ…

先）浦安市長 ・9 該当する ものを○ で囲んで ください 該当する事由に ○を付けてくださ い。 受給者の転出（予定）日、児童を監 護しなくなった日（離婚日・…

※児童との関係 で、該当する場 合に○印 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 令和 ・ ・ 同 ・ 別 平成 令和 ・ ・ 同 ・ 別 年 月 増 …

該当するものに○をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください