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童が「第3子以降」に該当する場合に必要です。なお、18歳到達後の最初の3月31日の翌日から22歳到達後の最初の3月31日までのお子様と別居している場合は、「額改…

） 次のいずれかに該当し、18歳に達する日以後最初の3月31日までの児童（政令で定める程度の障がいがある場合は、20歳未満まで）を養育している父または母、もし…

帯で、次のいずれかに該当し、18歳に達する日以降の最初の3月31日までの児童（政令で定める障がいがある場合は、20歳未満まで）を養育している父母または養育者の方…

親で、次のいずれにも該当する方 母子・父子自立支援プログラムの策定などを受けている方 当該教育訓練給付金を受けることが適職に就くために必要であると認めら…

算高額療養費について該当確認をする必要があるため、支給（または不支給）決定通知書が必要です加入している健康保険組合から「附加給付金」が支給される場合 健康保険…

児童との関係 で、該当する場 合に○印 2 1 1 うらやす　いちろう 浦安　一郎 同上 提 出 年 月 日 ※受付確認年月日 ・未成年後見人 …

受取口座を利用する（該当の場合、□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒279-8501 浦安市　猫実１丁目１番１号 ☑左に同じ 本年１月１…

受取口座を利用する（該当の場合、□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒 浦安市 □左に同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名ま…

の状況をすべて回答（該当するものに☑または記入）してください。 項目 確認事項 回答 住 宅 の 状 況 お住まいの形態はどれにあ たり…

2 3 同居 該 当 者 の 有 無 ⑥－2 孤児等の 養育者 2 1 880⑥－1 有受給者 111 複 1 平成20年1月1日 …

児童との関係 で、該当する場 合に○印 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 平成 令和 ・　・ 同 …

別居の理由について（該当するものに○） （１）仕事の都合上、単身赴任をしているため （２）児童の進学、通学のため （３）里帰り出産のため （４）その他（…

該当するものに○をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください

別居の理由について（該当するものに○） （１）仕事の都合上、単身赴任をしているため （２）児童の進学、通学のため （３）里帰り出産のため （４）その他（…

電話 （ ） 該当する ものを○ で囲んで ください 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。 ２． 受給資格者…

）浦安市長 ・9 該当する ものを○ で囲んで ください 該当する事由に ○を付けてくださ い。 受給者の転出（予定）日、児童を監 護しなくな…

い （高額な医療に該当する） 今月は申請不可 ⇒来月以降の申請をお願いします。 ※今月転出の場合、特例で受付します。 いいえ （翌月以降） いいえ …

≪記載のない資格でも該当する場合がありますのでお問い合わせください。≫ 【手続きの流れと必要書類】 ※必要書類は省略できるものもあります。…

児童との関係 で、該当する場 合に○印 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 令和 ・ ・ 同 ・ 別 平成 令和 ・ ・ 同 …

該当するものに○をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください