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費負担の有無」がい ずれも「有」の場合は、本 請求書と併せて「監護相 当・生計費の負担について の確認書」をご提出くださ い。 （児童の兄姉等と高校生以 下のお…

費 負担の有無」がいずれも「有」の場 合は、本請求書と併せて「監護相 当・生計費の負担についての確認 書」をご提出ください。 （児童の兄姉等と高校生以下のお 子…

費負担の有無」がい ずれも「有」の場合は、本 請求書と併せて「監護相 当・生計費の負担について の確認書」をご提出くださ い。 （児童の兄姉等と高校生以 下のお…

」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。 「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を○で囲んだ場…

計費負担の有無」がいずれ も「有」の場合は、本請求書 と併せて「監護相当・生計費 の負担についての確認書」 をご提出ください。 （児童の兄姉等と高校生以 下のお…

いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい スタート はい （10割負担の領収書がある） 保険組合へ療養費払いの申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付さ…

」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。 「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を○で囲んだ場…

た事由１・２をの いずれかを選択した場 合は、転出先を記入し てください。 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。 ２． 受給資…

その他 職業等（いずれかに〇）※ 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 個人番号 月 1 生年月日 平成 ・ 令和 17 年 10 月 1 日 うらやす たろう …

生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生 ・ 無職 ・ その他 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 1.同居し、日常生活上の世…

象者】 次の要件をいずれも満たす方が対象です。 1.ひとり親家庭で児童扶養手当の支給を受けているか、または同様の所得水準にある方。 （同居親族の所得制限限度…

」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。 「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を○で囲んだ場合…