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【償還払い】 第１１号様式（第12条第３項） 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279- ） 住 所 申請者 …

【償還払い】 第１１号様式（第12条第３項） 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279-0000） 住 所 浦…

【子ども医療費助成・ひとり親家庭等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が２割（20％）もしくは３割（30％）か ≪10割（100％…

以下のとおり、請求します。 受付確認年月日 年 月 日 【記入例】 浦安 太郎 浦安 花子 申請理由 出 生 ・ 転 入 ・ その他（ 制度改正 ） 配偶者 […

償還払い申請前確認リスト 10割負担の領収書は ありますか （装具・眼鏡含む） 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい…

児 童 ア．厚生年金保険 イ．国民年金 ※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員…

浦安　太郎 浦安　花子 所　得　照　会 　父 　母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　60　年　　　２　…

【子ども医療費助成・ひとり親家庭等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が２割（20％）もしくは３割（30％）か ≪10割（100％…

別 記 第１号様式（第３条） 浦安市子ども医療費助成受給券交付申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり浦安市子ども医療費助成受給券の交付を受けたいので、…

児 童 ア．厚生年金保険 イ．国民年金 ※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員…

以下のとおり、請求します。 認定番号 ※太枠内をご記入ください 以下、支給対象児童（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるお子様） フリガナ 請求…

以下のとおり、請求します。 済　・　不要 読み合わせ事務処理用備考欄 入力 認定番号 有・無 支給開始月 児童数 手当月額 受　給　資　格　の　確　認　に　係　…

第６号様式（第９条第１項） 浦安市子ども医療費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり医療費の助成を受けたいので…

浦安　太郎 浦安　花子 所　得　照　会 　父 　母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　60　年　　　２　…

第６号様式（第９条第１項） 浦安市子ども医療費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり医療費の助成を受けたいの…

（宛先）浦安市長 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 令和 8 年 3 月 1.生活費（食費、家賃等） 2.学費 3.その他（ ） 2 3 4 5 …

令和６年10⽉からの児童⼿当制度改正に伴う 手続き要否確認フロー 算定児童に登録されていない高校 生相当年齢の児童を養育している 方は「額改定認定請求書」の提出…

（宛先）浦安市長 令和 年 月 1.生活費（食費、家賃等） 2.学費 3.その他（ ） 令和 年 月 1.生活費（食費、家賃等） 2.学費 3.その他（ ） 令…

〒 - 電話 （ ）( ) ◎ 太枠の中を記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 児童…

〒 - 電話 （ ） ◎ 太枠の中を記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 12 消 …