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は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私…

は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私…

又は疾病である。 □はい ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、母又は養育者・…

又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童・扶養義務者の…

生計中 心者（所得の高い方） となります。 請求者の加入年金 に○を付けてくださ い。 公金受取口座を利 用しない場合は、口 座情報を記入してく ださい。 ※配…

すか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい 今月受診した医療 費の申請を希望 スタート はい （10割負担の領収書を持参） 保険組合へ療養費払いの申…