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生相当 年齢の児童を養育している場合 ⇒「増額」 ※ただし、高校生相当年齢の児 童が算定対象に登録されている 場合は本請求書は提出不要 下記【減額した理由】に当…

等共済 請求者は子を養育す る父母のうち生計中 心者（所得の高い方） となります。 請求者の加入年金 に○を付けてくださ い。 公金受取口座を利 用しない場合は…

、受給者（請求者）が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は維持することをいいます。）する児童（18歳に達する日以後の最初 の３月31日までの間にある者をいい…

子を 含め、３名以上養育している場合に提 出が必要です。（養育している人数が ２名以下の場合は提出不要です。） 別居（浦安市に住民登録がない場 合）の場合は「額…

生相当年齢の児童を養育している 方は「額改定認定請求書」の提出 が必要です。 はい いいえ はい はい いいえ いいえ いいえ はい ＋ 中学生以下の児童を養…

負担するなど、児童を養育している。 （２）別居しているため、児童を養育していない。 令和 年 月 日 【申立人】（児童手当の請求者・受給者） 住所 氏名 ※認定…

入し てください。 養育している場合 ⇒「有」 養育していない場合⇒「無」 養育者が父母の場合 ⇒「同一」 養育者が父母以外の場合⇒「維持」 増額または減額する…

負担するなど、児童を養育している。 （２）別居しているため、児童を養育していない。 令和 ６年 ８月 20日 【申立人】（児童手当の請求者・受給者） 住所 千葉…

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様 です。）をする児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 3…

等共済 請求者は子を養育す る父母のうち生計中 心者（所得の高い方） となります。 請求者の加入年金 公金受取口座を利 用しない場合は、口 座情報を記入してく …

００ 号 父、母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父・母・養育者 ふりがな うらやす いちろう 生年 月日 昭和50年３月31日 氏名 浦安 一郎 対 象 …

第 号 父、母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父・母・養育者 ふりがな 生年 月日 年 月 日 氏名 対 象 児 童 ふりがな 氏名 生年 月日 年 月…

してください。 　・養育費については、事実に基づいて正確に記入してください。虚偽があったことが判明した場合 　　は、助成した医療費を返還いただく場合があります。…

浦安　花子 幼稚園・保育園・学校・通所施設 在宅等（現在の状況を記入） 有期 事由・年月 障 害 浦安中央高校 浦安中央小学校 浦安中央保育園 7年4月まで 有…

合、 「増額」 子を養育している場合、 監護⇒「有」 生計⇒「同一」 出生の場合、 出生日（子の生年月日） 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加…

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。） をする児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 3…

ｚ 就業又は育児と修業の両立が困難な母子家庭の母または父子家庭の父が就職に 有利な資格を取得するために養成機関において、１年以上のカリキュラムを修業 す…

同一・維持 監護(養育) 関係 前年１月１日 現在の住所地 ☑同上 （市区町村名までの記入で可） ☑左に同じ （市区町村名までの記入で可） 加入している 公的…

同一・維持 監護(養育) 関係 銀　　　行 信用金庫 店番 同居 ・ 別居 □請求者に同じ Ｈ ・ Ｒ 口座番号 有・無 名義人 （カタカナ） 同一・維持 有…

の親又は日常の家事や育児を行っている祖父母等が一時 的に傷病であるとき。 (3) 親族等の看護を行うとき。 (4) 冠婚葬祭にひとり親家庭の親が出席するとき。 …