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2023年2月27日

償還払い申請前確認リスト (PDF 178.2KB) pdf

を持参) 保険組合へ療養費払いの申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される「療養 費支給決定通知書」の提出が必要です。 ※申請の前に領収書の写しを保管してくだ…

2023年2月8日

同意書 (PDF 66.3KB) pdf

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …

2023年2月27日

同意書 (PDF 66.3KB) pdf

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …

2023年2月27日

【記入例】同意書 (PDF 74.4KB) pdf

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …

2023年2月8日

【記入例】同意書 (PDF 74.4KB) pdf

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …

2023年2月24日

浦安市子ども医療費の助成に係る医療機関証明書 (PDF 75.5KB) pdf

円)・無 食事療養費 円 ( 日分) 入 院 期 間 ( 年 月 日 ~ 年 月 日) ( 年 …