申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…
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申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…
眼鏡含む) 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも 2割or3割負担 はい 今月受診した医療 費の申請を希望 スタート はい (10割負担の領…
月 日 診療(調剤)月 年 月分 医 療 区 分 1.医科 2.歯科 3.調剤 4.その他( ) 外 来 …