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弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務員等共済 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく…

確認 書」をご提出ください。 （児童の兄姉等と高校生以下のお 子様の合計人数が3人以上の場 合に限る。） ※太枠内をご記入ください 以下、支給対象児童（１８歳に…

こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次のとおり浦安市子ども医療費助成受給券の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 保護者氏名 保護…

も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合、 助成金交付は できません。 駅前行政サービスセンターでの提出が不可なもの ※10割負担（眼鏡・装具…

読んでから記入してください。 ※認定番号 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち…

読んでから記入してください。 3 個人番号 浦安 花子 個人番号 続柄2 子 ふりがな 氏名 日 学生 ・ 無職 ・ その他 職業等（いずれかに〇）※ 生年月日…

※太枠内をご記入ください 以下、支給対象児童（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるお子様） フリガナ 請求者（生計中心者） 配偶者 有 ・ 無…

弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務員等共済 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく…

太枠の中を記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 児童手当 受給事由消滅届 提 出 年…

弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務員等共済 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく…

）内に○を記入してください。 　イ．国民年金（自営業者・無職・会社員の配偶者など） 　ウ．その他（　　　　　　　） ウラヤス　イチロウ 名義人 （カタカナ）支払…

も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合、 助成金交付は できません。 駅前行政サービスセンターでの提出が不可なもの ※10割負担（眼鏡・装具…

太枠の中を記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 12 消 滅 し た 受 給 事 由…

こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次のとおり浦安市子ども医療費助成受給券の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 保護者氏名 保護…

をご自身で保管してください。 ▼ 領収書は原本を提出してください。 →原本を手元に保管を希望する場合は、原本とコピーを一緒に 送付してください。原本を確認のうえ…

こども課へ提出してください。 ※太枠内をご記入ください次のとおり浦安市子ども医療費助成受給券の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 保護者氏名 保護…

る場合、必ずご持参ください。） □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号 (日中つながる番号…

る場合、必ずご持参ください。） □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号

証の写しを提出してください。 　・養育費については、事実に基づいて正確に記入してください。虚偽があったことが判明した場合 　　は、助成した医療費を返還いただく場…

てはまる方に☑してください 氏名を記入してください 「子」と記入してください 印字されておりますので、 記入する必要はありません 学校名を記入してくだ…