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報提供(I) を算定することができます。 医療機関 住所 名称 医師名 印 ふりがな 氏 名 …
利用者負担金の算定に必要な私の世帯課税状況等について確認し、実施施設へ情報提供することを 同意します。(同意する場合は、署名してください) 氏 名 …