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帯 利用者負担金の算定に必要な私の世帯の課税状況等について確認することに同意 します。 (同意する場合は、署名してください。) 氏 名
情報提供(I) を算定することができます。 医療機関 住所 名称 医師名 印 ふりがな 氏 名 生年月日…