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んの生活状況について該当する欄に〇印をつけてください。( )内は必要事項を記入してください。 児童名 ふりがな (愛称) 性別 平熱 男・女 生 年 月 日 平…
( ) 該当する病名・病状に〇印をお願いします 病名不明のとき 1 咽頭炎・上気道炎 11 結膜炎* 19 発熱 2 流行性耳下腺炎* 12…