の受領に関する一切の権限を委任します。 令和 年 月 日 申請者氏名 【誓約・同意事項】※該当する項目に☑を入れてください。 この申請に…
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2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF 168.8K pdf
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2022年4月28日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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防接種に関する一切の権限を委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 …
