証または健康保険証・資格確認書 子ども医療費助成受給券(お持ちの方) 現金(接種費用) そのほか医療機関が指定するもの 実施医療機関 実施医療機関は、…
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証または健康保険証・資格確認書 子ども医療費助成受給券(お持ちの方) 現金(接種費用) そのほか医療機関が指定するもの 実施医療機関 実施医療機関は、…
の受領に関する一切の権限を委任します。 令和 年 月 日 申請者氏名 【誓約・同意事項】※該当する項目に☑を入れてください。 …
防接種に関する一切の権限を委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 …