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予防接種に関する一切の権限を委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 …
降に接種するも のすべてに○を記 入してください。) 不活化ポリオ(IPV) 1期初回(1回目・2回目・3回目)・1期追加 BCG B型肝炎 …