については、保護者の同意は必要ありません。(本人の同意・自署のみで接種可能です)。予診票の自署欄に保護者が署名した場合であっても、本人が接種を受けることに同意し…
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2022年4月28日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 令和 年 月 日 委任する人（保護者）…
2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF 168.8K pdf
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者氏名 【誓約・同意事項】※該当する項目に☑を入れてください。 この申請に係る住民基本台帳（申請者と被接種者が異なる場合は双 方の登録事項）及び医療機関等…
2020年7月6日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 95. pdf
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れ る こ と に 同 意 し ま す 。 保護者自署 被接種者 住所 電話（ ） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日生まれ （満 …
