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後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であると診断された者であって、当該診療に係る治療を現に うけている…
委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 令和 年 月…