簿 ◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタ ﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク Ｂ型 肝炎 小児 肺炎球菌 5混 4混 3混 ポリオ Hib BCG MR 1期 麻…
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2025年3月17日
浦安市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 76.0KB） pdf
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申請者(保護者) 住所 浦安市 続柄 …
2025年3月17日
予防接種依頼書交付申請書 （PDF 134.4KB） pdf
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所 母子保健課 （住所の記入は不要です） お問い合わせ 電話 047－381－9034 予防接種１回につき、書類を２枚発送します。切手貼付の目…
2025年3月17日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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住所 電話 私 (保護者) は予防接種のお知らせや説明書（予防接種と子どもの健康…
2025年3月17日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 103.6KB） pdf
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住所 申請者 氏名 続柄（ ）印 電話 浦安市長期療…
2025年3月17日
HPVワクチン予防接種の記録 （PDF 443.5KB） pdf
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（自署） 住 所 氏 名 生年月日 ２回 予防接種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D （年齢） メーカー又は製剤名 /ロット M…
2025年3月17日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 105 pdf
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被接種者 住所 電話（ ） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 …
