票の記載事項を読み、理解し、納得してお子さまに予防接種を受けさせることを希望する場合に、予診票に保護者が自署をすることによって、保護者が同伴しなくともお子さまは…
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2022年4月28日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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効果や副反応について理解しましたので、上記の代理人に本日の 予防接種に関する一切の権限を委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とするこ…
2020年7月6日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 95. pdf
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こ の こ と を 理 解 の 上 、 本 理 由 書 が 浦 安 市 及 び 厚 生 労 働 省 に 報 告 さ れ る こ と に 同 意 し ま す 。 …
