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を希望する医療機関が所在する市区町村の予防接種担当課に連絡し、依頼書の依頼先を「市区町村長」または「接種を受ける病院長」のどちらかご確認ください 接種費用は有料…
機関情報 医療機関所在地 医療機関電話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞
所在地: 医療機関名: 医師署名又は記名押印: