金支給申請書(第1号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書(第2号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種に係る予…
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金支給申請書(第1号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書(第2号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種に係る予…
帳を紛失した方は下記様式を印刷してください。住所・氏名・生年月日をご記入のうえ、医療機関へお持ちになり、接種の記録としてお使いください。また、過去の接種歴を確認…
接種償還払い申請書(様式第1号) 実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類(原本) 償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子健康手帳…
必要書類、請求書類の様式やその記載方法などについては、以下の相談窓口にお問い合わせください。 救済制度相談窓口 0120-149-931(フリーダイヤル) 注…
申請書(別記第1号 様式)に次に掲げる書類を添えて、市長に申請しなければならない。 (1) 当該診療による医師の診断書(写し可) (2) 医療の内容、診察の…
様式第1号(第4条関係) 浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 令和 年 月 日 (あて先) 浦安市長 標記…
様式第2号(第4条関係) 浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 令和 年 月 日 浦安市長 殿 …
別記様式第1号様式 (第 4 条) 浦安市予防接種費用助成金支給申請書 令和 年 月 日 浦安市長 あて 申請者(保護者) 住所 浦安市 続柄 氏名 ( ) 予…