金支給申請書(第1号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書(第2号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種に係る予…
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金支給申請書(第1号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書(第2号様式) 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種に係る予…
帳を紛失した方は下記様式を印刷してください。住所・氏名・生年月日をご記入のうえ、医療機関へお持ちになり、接種の記録としてお使いください。また、過去の接種歴を確認…
接種償還払い申請書(様式第1号) 実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類(原本) 償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子健康手帳…
一丁目4番1号イオンスタイル新浦安店6階 電話番号047-381-2200 接種対象小学生以上 金子小児科クリニック 住所入船一丁目4番1号イオンスタイル新…
必要書類、請求書類の様式やその記載方法などについては、以下の相談窓口にお問い合わせください。 救済制度相談窓口 0120-149-931(フリーダイヤル) 注…