用を除く自己負担額を限度 とする。 (1) 診察 (2) 検査 (3) 薬剤又は治療材料の支給 (4) 医学的処置、手術その他の治療 (5) 入院 …
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用を除く自己負担額を限度 とする。 (1) 診察 (2) 検査 (3) 薬剤又は治療材料の支給 (4) 医学的処置、手術その他の治療 (5) 入院 …
人、又はその保護者に限ります。 被 接 種 者 フリガナ □申請者 と同じ 生年月日 平成 年 月 日 氏 名 現 住 所 □申請者と…
をよく知っている方に限ります。 保護者以外の同伴で予防接種を希望される方は、下記の委任状に予防接種の当日まで に保護者本人が記入し、同伴者が医療機関に持参し…