医療機関名 住所 電話番号 ロタ ﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ Ｂ型 肝炎 Hib 小児 肺炎球菌 水痘 MR 1期 M…
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2022年4月28日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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電話 私 (保護者) は予防接種のお知らせや説明書（予防接種と子どもの健康）を読 み、予防接種の効果や副反応につい…
2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF 168.8K pdf
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現住所 〒 電話番号 ※申請できるのは接種を受けた本人、又はその保護者に限ります。 被 接 種 者 フリガナ □申請者 と同じ 生年月日 …
2022年3月3日
予防接種依頼書交付申請書 （PDF 149.0KB） pdf
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す） お問い合わせ 電話 047－381－9034 予防接種１回につき、書類を２枚発送します。切手貼付の目安 Ａ４ 20 枚まで・・・140 円切手 Ａ４ 32…
2022年3月9日
浦安市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 61.7KB） pdf
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所 〒 － 浦安市 電 話 番 号 申 請 理 由 予防接種の種類 接種日 予防接種に要した金額 浦安市記入欄(支給額等) 平・令 年 月 日 円 平・令 年 …
2020年7月6日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 95. pdf
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署 被接種者 住所 電話（ ） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日生まれ （満 歳 か月） 疾病名等， 特別な事情 の内容 疾病分類…
2020年11月6日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 78.5KB） pdf
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氏名 続柄（ ）印 電話 浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸しましたが， 病状が快…
