接種後の症状に対する医療費の助成等 に関する規則 平成27年11月2日 規則第50号 改正 平成28年3月31日規則第17号 平成29年3月16日規則第…
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接種後の症状に対する医療費の助成等 に関する規則 平成27年11月2日 規則第50号 改正 平成28年3月31日規則第17号 平成29年3月16日規則第…
浦安市 予防接種実施医療機関名簿 ◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタロタリックス ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ B型 肝炎 Hib 小…
ンザ予防接種助成協力医療機関 令和6年10月1日より開始 (字別順) 住所 電話番号 小学生未満 小学生 中学生 高校生 1 杉山クリニック 当代島1-1-11…
場合は予防接種をする医療機関)へ依頼するため、予防接種依 頼書を作成いたしますので、【浦安市予防接種依頼書交付申請書】に必要事項を御記入の上、 浦安市役所 母子…
人が記入し、同伴者が医療機関に持参してください。 浦安市予防接種委任状 代理人(同伴者) 氏名 被…
円 接種医療機関 名称 住所 電話 ※複数の医療機関で接種した場合、下記に名称・住所・電話番号を記載してくださ い 市記入欄 交…
医療機関名: 医師署名又は記名押印:
○日からとする。) 医療機関情報 医療機関所在地 医療機関電話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞
いと認められる疾病 医療機関名(主治医名): ( ) 接種期間:令和 年 月 日から令和 年 月 日まで (接種期間内でも、BCG は4歳未満まで,4種混合は1…