限を委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 令和 年 月 …
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2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号） （PDF 84. pdf
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医師署名又は記名押印：
2021年12月23日
浦安市子宮頸がん予防ワクチン接種後の症状に対する医療費の助成に関する規則 （PDF 420.1KB） pdf
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1) 当該診療による医師の診断書（写し可） (2) 医療の内容、診察の経過等が記載された書類 (3) 当該治療に係る領収書（原本）及び診療明細書 (4) その他…
2020年7月6日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 95. pdf
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号 医療機関名 担当医師名 ㊞
