種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D (年齢) メーカー又は製剤名 /ロット Manufacturer or Brand name/…
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種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D (年齢) メーカー又は製剤名 /ロット Manufacturer or Brand name/…
今回受ける予防接種の種類 ※ 予診票の保護者自署欄には同伴者が署名してください。
〒 ワクチンの種類 □組換え沈降2価HPVワクチン □組換え沈降4価HPVワクチン 予防接種を受け た年月日及び申 請金額(各申請分 のみ記載) …
ワクチンの 種類 □組換え沈降2価HPVワクチン □組換え沈降4価HPVワクチン 回数 接種年月日 領収額(税込) 1回目 年 月 日 …
接 種 予防接種の種類 回数(例:初回 1 回目) 接種予定日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日
理 由 予防接種の種類 接種日 予防接種に要した金額 浦安市記入欄(支給額等) 平・令 年 月 日 円 平・令 年 月 日 円 平・令 年 月 日 円 平・令…
な事情 の内容 疾病分類 別表参照 疾病名 別表参照 該当理由(下記のあてはまる項目にチエックをお願いします) □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を…
別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス(細胞)組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wilms)腫瘍…