) (2) 医療の内容、診察の経過等が記載された書類 (3) 当該治療に係る領収書(原本)及び診療明細書 (4) その他市長が特に必要と認める書類 (助…
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) (2) 医療の内容、診察の経過等が記載された書類 (3) 当該治療に係る領収書(原本)及び診療明細書 (4) その他市長が特に必要と認める書類 (助…
い □いいえ 申請内容に偽りがあった場合や相違があり支給要件に該当しなかっ た場合には、支給済みの費用を返還することに同意しますか。 □はい □いいえ 【…
等, 特別な事情 の内容 疾病分類 別表参照 疾病名 別表参照 該当理由(下記のあてはまる項目にチエックをお願いします) □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機…