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を市へ送付することを同意します お名前（母の名前）： お住まいの地区 　　　　　　（内容を確認の上、サインをお願いします） 吉田ら（2003）による日本語版

機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住 所 浦安市 電話番号 …

内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 所 （申請者と住所が違うときのみ記入） 浦安市 受診医…

料助成金支給申請書兼同意書 年 月 日 浦安市長 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号（自宅） （ …

問い合わせることに同意します。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 母子健康手帳 No. 受診医療機関名 出産予定日又 は出産日 年 …

薬局に確認することに同意します。 また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の 照会及び提供を行うことに同意します。 …

容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） 生年月日 年 月 日 住 …

究に参加すること に同意される方 （６）本事業の助成対象となる費用について特定 不妊治療費助成事業に基づく助成やその他 の制度による助成を受けていない方 ※指定…

※ 申請受付年月日 同 意 書 年 月 日 対象児及び養育医療の給付申請に当たり、市職員が対象児と生計を一にする扶養義務 者の課税状況について、確認することに同…