[ 本文へ ]

注記：高校生相当年齢の方は、高校に通っていなくても対象になります 注記：1カ月検診は保険診療外となるため、助成対象外です 対象年齢 高校3年生相当年齢までの子…

。 また、接種対象年齢の方で、受けていない予防接種がある場合には、浦安市の予防接種予診票を発行します（転入前の予診票は使用できません）。 該当する場合は、先に交…

始時において、妻の年齢が43歳未満であること 検査・治療に係る費用について医療保険の適用を受けていない（医療保険適用外）こと 申請時において、夫婦の双方が市税を…

査時において、妻の年齢が43歳未満であること 検査費用について医療保険の適用を受けていないこと。保険適用の検査を行った場合は、助成の対象外です 助成費用の上限…

、氏名（ふりがな）、生年月日、電話番号、差し支えなければ相談したいことを記載してください。 そのほか 感染症や自然災害などの影響で、急きょ変更や中止をする場合が…

接種法によって対象年齢や接種期間などが定められています。接種費用は無料です。 市から個別に『予防接種のお知らせ』などを通知時期に郵送します。市指定の医療機関で、…

） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名…

な 氏名 生年月日 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） 既往流死産等回数 流死産回数 回 早期新生児死亡…

。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 母子健康手帳 No. 受診医療機関名 出産予定日又 は出産日 年 月 日 振込先 口座種別 普通…

受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 所 （申請者と住所が違うときのみ記入） 浦安市 受診医療機関名 初回産科受診日 …

受診者（産婦）氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 （申請者と住所が違うときのみ記入） 浦安市 産婦健康診査受診票番号 （母子健康手帳別冊番号） 受診医療機…

。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） 生年月日 年 月 日 住 所 （申請者と住所が違うとき…

す。 夫 ふりがな 生年月日 氏　　名 住　　所 電話番号 　　　できません。 　※　男性不妊検査費用について医療保険の適用を受けている場合は、申請することは　…

構成員 続柄 性別 生年月 日 職 業 （勤務先） 県・市町村民税額 備 考 (氏 名) 円 世 帯 外 扶 養 義 務 者 （氏名及び 住所） 円

性別） （男・女） 生年月日 （在胎週数） 年 月 日 （ 週 日） 出生子数 単・双・多 出生時の体重 ｇ 住 所 症 状 の 概 要 １．一般状態 （１）運…

ふりがな 男・女 生年月日 年 月 日 住所 現在地 （住所地と異なる場合、記載してください。） 個人番号 被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対…