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り、確認などが必要な場合は受診医療機関等に 問い合わせることに同意します。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 母子健康手帳 No. 受…

機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成金申請書 （窓口に置いてあります。また、市…

地 （住所地と異なる場合、記載してください。） 個人番号 被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 …

成金交付決定に必要な場合は、市職員が医療機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 …

の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の 照会及び提供を行うことに同意します。 署名（申請者） 署名（配偶者） …

が別世帯となっている場合には記入） ※申立人の一方が市外在住の場合は、その方の住民票を提出してください。 ※パートナーシップ宣誓を行った方は、パートナー…

生児死亡の既往がある場合） 検査期間 年 月 日 ～ 年 月 日 実施した不育症 リスク因子の 検査項目 □子宮形態検査 …

　　　させていただく場合があります。 4 ． 赤ちゃんに対して何も特別な気持ちが 　　　　（　　　　） 　　　（　　　　） 　　　（　　　　） 　　　（　　　　…

いの交付決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様…

療機関以外で実施した場合は、助成対象になりません。 医療機関の指定状況は千葉県ホームページにてご確認ください。 対象となる原疾患（次のいずれかに該当する方） 対…

ぐに歯みがきできない場合は とりあえずうがい。 リラックスできる時間、例えばお風呂 に入りながら歯みがきしてみる。 歯みがき剤は、無理に使わなくてもOK。 香り…

保健師等が連絡をとる場合があります。 ※申請内容に虚偽が判明した場合は、助成金を返還していただくことがあります。 ＜事務処理欄＞ …

様の支給を受けている場合は対象外 定期予防接種は、予防接種法によって対象年齢や接種期間などが定められています。接種費用は無料です。 市から個別に『予防接種のお知…

いの交付決定に必要な場合は、医療機関に対して当該健 康診査の内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 …