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169.6KB） 同意書 （PDF 66.3KB） 【記入例】同意書 （PDF 74.4KB） 償還払い郵送申請の流れ （PDF 453.9KB） 領収…

かけます。申請書類の同意書に署名が必要となります。 生活保護を受給されている方、市町村民税が非課税世帯の場合は、申請時に職員にご相談ください。 申請する年の1…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に…

情報を共有することに同意する方 助成内容　 令和5年4月1日以降に受診した、妊娠の判定に要する診察（初回）などの費用 投薬の費用や、保険診療となった費用など…

研究に参加することに同意される方 本事業の助成対象となる費用について、特定不妊治療費助成事業に基づく助成やその他の制度による助成を受けていない方 対象となる治…

薬局に確認することに同意します。 また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の 照会及び提供を行うことに同意します。 …

機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住 所 浦安市 電話番号 …

を市へ送付することを同意します お名前（母の名前）： お住まいの地区 　　　　　　（内容を確認の上、サインをお願いします） 吉田ら（2003）による日本語版

問い合わせることに同意します。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 母子健康手帳 No. 受診医療機関名 出産予定日又 は出産日 年 …

料助成金支給申請書兼同意書 年 月 日 浦安市長 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号（自宅） （ …

容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） 生年月日 年 月 日 住 …

究に参加すること に同意される方 （６）本事業の助成対象となる費用について特定 不妊治療費助成事業に基づく助成やその他 の制度による助成を受けていない方 ※指定…

※ 申請受付年月日 同 意 書 年 月 日 対象児及び養育医療の給付申請に当たり、市職員が対象児と生計を一にする扶養義務 者の課税状況について、確認することに同…