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査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 不育症…

、医師が記載した死産証明書とともに、死産届の提出が必要になります。 問い合わせ先：047-712-6269（市民課） 出産育児一時金 妊娠12週（85日）以降の…

査・治療実施医療機関証明書（検査・治療を行った医療機関で記入してもらってください） 注記：証明書は、医療機関既定の費用が必要です。証明書を記入してもらう前に、母…

法研究促進事業に係る証明書（様式第1-2号　妊孕性温存療法実施医療機関） 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-…

「特定不妊治療受診等証明書」の写し（県に千葉県特定不妊治療費助成の申請をする前に、ご自身でコピーを取ってください） 「特定不妊治療受診等証明書」の治療期間内の領…

民税（市・県民税課税証明書または市・県民税特別徴収税額決定通知書） 注記：ない場合は、市民税課に照会をかけます。申請書類の同意書に署名が必要となります。 生活保…

現地の病院での医師の証明書（出生証明書や死産証明書）、または領事館に届けを行った際の書類などです。 ただし、帰国後の出生届による戸籍の確認で出産の事実証明と代え…

健康保険被保険者資格証明書」などでは申請の受け付けはできません） 個人番号カード（申請者、配偶者、子ども） 注記：個人番号カードがない場合は、次の書類が必要で…

る場合、生活保護受給証明書 申請する年の1月1日に浦安市に住民票がない場合は、住民票のあった市町村の課税（非課税）証明書 申請方法 浦安市母子保健課（浦安市健…

「特定不妊治療受診等証明書（男性不妊用）」の写し（県に千葉県特定不妊治療費助成の申請をする前に、ご自身でコピ－を取ってください） 「特定不妊治療受診等証明書（男…

査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認することに同意します。 また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共…

「特定不妊治療受診等証明書」の写し 　　　（県に千葉県特定不妊治療助成の申請をする前に、ご自身でコピーを取ってください。） □　「特定不妊治療受診等証明書」の治…

「特定不妊治療受診等証明書（男性不妊用）」の写し 　　　（県に千葉県特定不妊治療助成の申請をする前に、ご自身でコピーを取ってください。） □　「特定不妊治療受診…

法研究促進事業に係る証 明書（様式第１－２号 妊孕性温存療 法実施医療機関） １回の治療につき１枚必要です※裏⾯にも記載箇所あり。 妊孕性温存療法を⾏う医療機関…