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。ただし、夫の検査の有無は必須条件とはなりません 助成対象となる費用は、夫婦の双方またはいずれか一方が本市に住所を有する期間における、夫婦が受けた不育症検査・治…

者の住所、婚姻関係の有無及び課税状 況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認することに…

日 不育症治療の有無 □治療なし □治療あり 内容： 領収金額 円 ※保険適用外の検査、治療及び当…

日～ 受診票の有無 有 ・ 無 受付者名 助成決定金額 円 （ 産婦扶助 □有 ）

月 日～ 受診票の有無 有 ・ 無 （受付者名） 合計 回分

他の所見 （合併症の有無 等） 診療予定期間 自 年 月 日 至 年 月 日 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他…