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。ただし、夫の検査の有無は必須条件とはなりません 助成対象となる費用は、夫婦の双方またはいずれか一方が本市に住所を有する期間における、夫婦が受けた不育症検査・…

の所見 (合併症の有無等) 診療予定期間 年 月 日から 年 月 日まで 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器…

日 不育症治療の有無 □治療なし □治療あり 内容： 領収金額 …

月 日～ 受診票の有無 有 ・ 無 （受付者名） 合計 回分

日～ 受診票の有無 有 ・ 無 受付者名 助成決定金額 円 （ 産婦扶助 □有 ）

日～ 受診票の有無 有 ・ 無 受付者名 助成決定金額 円 （ 産婦扶助 □有 ）

者の住所、婚姻関係の有無及び課税状 況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認するこ…