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円 支給決定額 円 承認・不承認年月日 ２０ 年 月 日 下記の事項のいずれにも該当することを確認し…
てください 療養費支給決定通知書（原本）をご用意ください（上記の手続き後、保険組合が発行） 領収書のコピー（10割負担したもの）と療養費支給決定通知書（原本…
