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帯構成員 続柄 性別 生年月日 職 業 (勤務先) 市町村民税額 備 考 (氏 名) 円 世 帯 外 …
氏名 (性別) (男・女) 出生子数 単・双・多 出生時の体重 g 住 所 症 状 の 概 要…