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不育症検査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 …

不育症検査・治療実施医療機関証明書（検査・治療を行った医療機関で記入してもらってください） 注記：証明書は、医療機関既定の費用が必要です。証明書を記入して…

2号　妊孕性温存療法実施医療機関） 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-3号　原疾患治療実施医療機関） 住…

びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認することに同意します。 また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職…

妊孕性温存療 法実施医療機関） １回の治療につき１枚必要です※裏⾯にも記載箇所あり。 妊孕性温存療法を⾏う医療機関で医師に記載を依頼してくだ さい。（…