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医療機関名 所在地 電話番号 東京ベイ・浦安市川医療センター 浦安市当代島三丁目4番32号 047-351-3101 順…

医療機関の名称及び所在地 医師氏名（自署もしくは記名押印） 印

療 機 関 所 在 地 名 称 検 査 日 令和 年 月 日 （年度内に申請） 申 請 金 額 円 （保険適用外のみ） 添 付 書 類 □ 領収書…

医療機関 所 在 地 名 称 検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 円（医療…

療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 不育症検査・治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを証明します。 …

月 日 住所 現在地 （住所地と異なる場合、記載してください。） 個人番号 被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一に…