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請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 ふりがな …

ど） 給付金受け取り口座の金融機関名、支店名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカード、インターネットバンキング画面などの写し） 妊…

原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記：男性不妊検査費の助成の申請は、原則として検査を行った年度内になります。男性不妊治療費の助成の申請期…

（妊婦）の給付金受取口座の金融機関名、支店名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカード、インターネットバンキング画面などの写し） 出…

本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□妻　　　　年　　　月　　　日～ …

世帯主の金融機関の口座番号のわかるもの（通帳など） 医療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、または利用していないことがわ…

原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 浦安市特定不妊治療費助成金交付申請書 （PDF 166.5KB） 申請方法 月曜日から金曜日の午前8時…

信組・信金 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 支店コード 口座番号 フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、産婦健康診査費用助成金支給の目的以外に使用…

る場合）の原本 銀行口座番号を確認することができる通帳などの写し 申請書兼同意書（母子保健課窓口にも置いてありますが、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ち…

康診査受診票 振込先口座の分かるもの（通帳など） 産婦健康診査費用助成金申請書（母子保健課窓口にも置いてありますが、市ホームページよりダウンロードもできます） …

本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□妻　　　　年　　　月　　　日～ …

本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□妻　　　　年　　　月　　　日～ …

康保険証の写し 振込口座の確認できる通帳などの写し 戸籍の全部事項証明書（配偶者が同一世帯でない場合、事実婚の場合） 事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合） …

健康手帳別冊） 振込口座のわかるもの（通帳など） 新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金申請書（窓口で記入されるか、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ちい…

康手帳別冊） 振込先口座の分かるもの 妊婦健康診査費用助成金申請書（窓口で記入されるか、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ちいただくこともできます） 多…

年 月 日 振込先 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 フリガナ 名 義 ※提供いただいた個人情報は、妊婦・乳児健康診査費用助成金支給の目的以外に使用しません。…

信金 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 支店コード 口座番号 フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、低所得の妊婦に…

信金 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 支店コード 口座番号 フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、新生児聴覚検査…

子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成金申請書 （窓口に置いてあります。また、市ホームページよりダウンロードいただけます。） …