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である場合に限る。）及び本市の住民基本台帳に記 録されていることについて、市が保有する情報により確認をすることに関する同意の有無（同意をした場合には、下記※ …

限 助成対象期間及び申請期限 助成対象期間 助成対象 助成対象外 助成対象 助成対象外 R9.3.31 R9.7.1 R10.3.30 R10.3.…

① 申立人の住所及び氏名 住所 氏名 （自署） ② 申立人の住所及び氏名 住所 …

※郵送での申請及び日曜開庁時の申請は受け付けていませんので、ご注意ください。

医療機関の名称及び所在地 医師氏名（自署又は記名押印） ○印

険各法による記 号及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 務 者 ふり…

（氏名及び 住所） 円

税状況を確認すること及び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭 の状況等を含む）を共有することに同意します。 …

、がん等の原疾患治療及び妊孕性 温存療法、原疾患治療後の妊娠等、その医療内容について千葉県が保証、⼜は責任を負うものではありません。 ●原疾患の治療が最優先…

り、市職員が、申請者及び配偶者の住所、婚姻関係の有無及び課税状 況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療…

険適用外の検査、治療及び当該治療費にかかる薬剤の要した費用が対象です。 ※入院時食事療養費、差額ベッド代及び文書料その他治療に直接関係のない費用 は、助成…

の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします。 なお、この申請に基づく交付決定にあたり、確認などが必要な場…