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の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします。 なお、この申請に基づく交付決定にあたり、確認などが必要な場合は…

く） ※郵送での申請及び日曜開庁時の申請は受け付けていませんので、ご注意ください。

第１項、第６条第１項及び第７条） 世 帯 調 書 申請者氏名 本人氏名 児 童 の 属 す る 世 帯 構 成 世帯構成員 続柄 性別 生年月 日 職 業 （勤…

被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 務 者 氏名 ふりがな 生年月日 年 月 日 住所 □対象…

日 医療機関の名称及び所在地 医師氏名（自署もしくは記名押印） 印

り、市職員が、申請者及び配偶者の住所、婚姻関係の有無及び課税状 況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関…

険適用外の検査、治療及び当該治療費にかかる薬剤の要した費用が対象です。 ※入院時食事療養費、差額ベッド代及び文書料その他治療に直接関係のない費用 は、助成対象…

、がん等の原疾患治療及び妊孕性 温存療法、原疾患治療後の妊娠等、その医療内容について千葉県が保証、⼜は責任を負うものではありません。 ●原疾患の治療が最優先であ…

税状況を確認すること及び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭 の状況等を含む）を共有することに同意します。 …