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お、この申請に基づく交付決定にあたり、確認などが必要な場合は受診医療機関等に 問い合わせることに同意します。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日…

す。なお、償還払いの交付決定に必要な場合は、医療機関に対して当該健 康診査の内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 …

す。なお、償還払いの交付決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 …

お、この申請に基づく交付決定にあたり、市が世帯の課税状況を確認すること及び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭…

す。 なお、助成金交付決定に必要な場合は、市職員が医療機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な …

金について 助成金交付決定の際に、助成額の内訳をお知らせします。 確定申告をされる方は、実際に支払った額から助成額を差し引いた額で申告してください。 確定…