□所見あり 内容: 治療期間 年 月 日 ~ 年 月 日 不育症治療の有無 □治療なし □治療あり 内容: 領収金額 …
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□所見あり 内容: 治療期間 年 月 日 ~ 年 月 日 不育症治療の有無 □治療なし □治療あり 内容: 領収金額 …
地区 (内容を確認の上、サインをお願いします) 吉田ら(2003)による日本語版
関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者(お子様) 生年月日 年 …
後の妊娠等、その医療内容について千葉県が保証、⼜は責任を負うものではありません。 ●原疾患の治療が最優先であり、原疾患の病状や治療計画によって妊孕性温存療法が難…
談、歯科相談など) 内容 助産師による からだやこころの変 化の心配事の相談 保健師、管理栄養士 歯科衛生士による お子さんの育児や健 康、栄養、歯に関す る相…
して当該健 康診査の内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 所 (申請者と住所が違うときのみ記入)…
医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認することに同意します。 また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の…