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第５号） 事実婚関係に関する申立書 （宛先）浦安市長 年 月 日 ① 申立人の住所・氏名 住所 …

び配偶者の住所、婚姻関係の有無及び課税状 況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症検査・治療実施医療機関証明書等の 内容を医療機関及び調剤薬局に確認する…

書料その他治療に直接関係のない費用 は、助成対象外のため除いてください。

び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭 の状況等を含む）を共有することに同意します。 受診者氏名 生年月…

書料等の治療に直接 関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に 係る費用は対象外です。 ◆体調不良などにより、医師の判断に基づき妊孕性温存療法を…

１項の規定に より、関係書類を添えて次のとおり申請します。 対 象 児 氏名 ふりがな 男・女 生年月日 年 月 日 住所 現在地 （住所地と異なる場合、記載し…